VERZOEK OM MEDISCHE GEGEVENS

 

Medisch dossier of foto’s opvragen

Uw privacy is belangrijk voor ons, wij gaan daarom behoedzaam om met uw persoonsgegevens. Wanneer u uw medisch dossier of foto’s op wilt vragen, mag u een machtigingsformulier invullen. Na ontvangst van een volledig en juist ingevuld formulier nemen wij contact met u op.

U mag er dan voor kiezen om op vertoon van uw ID uw dossier op te halen in onze praktijk of wij versturen de documenten middels een door ZIVVER beveiligd mailbericht. Wenst u dat wij uw medisch dossier aan een derde verstrekken dan dienen wij hiervoor eerst een schriftelijke machtiging te ontvangen – dit geldt ook voor een echtgenoot of ander familielid.

Stuur een verzoek

Initialen *

Achternaam *

Geboortedatum *

Burger Service Nummer *

Patiëntnummer *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

E-mailadres *

Telefoon *

Mobiel

Bent u een ander persoon dan de patiënt waar u de gegevens van wilt opvragen? *
JaNee

OVER UW VERZOEK

Wat is de reden van uw verzoek? *
Second opinionVoortzetting behandeling eldersAnders
Indien anders

Ik wil graag het volgende aanvragen: *
Gedeeltelijk(e) afschrift(en) uit het medisch dossierAfschrift volledig medisch dossierCd-rom met radiologiebeeldenAnders
Indien anders

Periode *
tot
Specialisme(n) *

Wijze van ontvangst *
Ik haal het persoonlijk af (na ontvangst bericht)Aangetekend op bovengenoemd adresPer e-mail middels een door ZIVVER beveiligde mailbox
Als patiënt/aanvrager verklaar ik hierbij op de hoogte te zijn van de kosten voor het opvragen van het medisch dossier zoals hierboven bij de toelichting wordt vermeld.
Ik heb hieronder een kopie van mijn legitimatiebewijs geüpload.

Akkoord privacyverklaring
Ik ga akkoord met de privacyverklaring

Upload hier je identiteitsbewijs * (De afbeelding moet in .jpg .jpeg .tiff .bmp .pdf of .png zijn)